药品不良反应报告表
患者信息：
用药信息：
过程描述：
备注：1.患者信息至少需填一项。
2.怀疑药品指可能与发生不良反应有关的药品。
3.不良反应过程描述参考格式：患者因患某疾病，何时使用某药品，何时出现何种不良反应，表现为何种症状，采取何种措施，是否好转或痊愈。